Importancia de integrar la desintoxicación y el tratamiento posterior en el abuso de sustancias

Introducción y objetivos

El presente trabajo se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los cambios que sufrieron los servicios de atención del paciente intoxicado y analizar aspectos relacionados con la desintoxicación. Entre dichos aspectos se incluyen los objetivos de la desintoxicación y la diferencia entre la desintoxicación y el tratamiento de los pacientes que cursan un trastorno por abuso de sustancias. Asimismo, se prestó importancia a la información actualizada vinculada con la fisiología y el tratamiento farmacológico de la abstinencia, la atención de poblaciones especiales y el papel de la desintoxicación en pacientes atendidos en servicios especializados en el abuso de sustancias, entre otros tópicos.
Dres. Miller N, Kipnis S
SAMHSA/CSAT Treatment Improvement Protocols (45):1-9, 0

Los autores se propusieron brindar información actualizada para los asesores y administradores de los programas de desintoxicación, los psiquiatras y otros especialistas e integrantes del equipo de atención de pacientes intoxicados. La información también fue destinada a los funcionarios y al personal de las aseguradoras de servicios de salud, entre otros. También se espera que la información incluida en el presente artículo resulte útil para los profesionales que se desempeñan en áreas como la orientación vocacional y la terapia ocupacional.

Entre los temas principales abordados en el presente artículo se destaca la importancia de la desintoxicación en el contexto de la atención de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Es importante destacar la necesidad de contar con ámbitos no tradicionales para la atención de los pacientes intoxicados. Se prestó especial atención a las estrategias más novedosas destinadas a mejorar el cumplimiento terapéutico y favorecer el ingreso a programas para el abandono del consumo de sustancias. Además, se evaluaron los protocolos de desintoxicación de sustancias específicas, el tratamiento de los pacientes con comorbilidades clínicas y los aspectos vinculados con el pago de la atención de los pacientes.

Historia de los Servicios de Desintoxicación

Hasta la década de 1970 se consideraba que la intoxicación pública era una conducta criminal. En consecuencia, los individuos que la cometían eran encarcelados y forzados a permanecer en abstinencia, sin intervención médica adecuada. Con posterioridad tuvo lugar un cambio de la opinión acerca de la dependencia de sustancias. Dicho cambio se relacionó con dos sucesos importantes: la definición del alcoholismo como enfermedad por parte de la American Medical Association (AMA) en 1958 y la adopción del Uniform Alcoholism and Intoxication Treatment Act por parte de la National Conference of Commissioners on Uniform State Laws en 1971. En este último caso se recomendó que los alcohólicos no sean objeto de persecución sino que sean tratados con la finalidad de convertirse en integrantes normales de la sociedad. Como resultado tuvo lugar un cambio importante de las consecuencias legales de las adicciones y una humanización del tratamiento de los individuos adictos.

Los métodos de desintoxicación evolucionaron a la par de la humanización de la concepción de los individuos adictos. En el contexto médico, la desintoxicación incluye la participación de personal médico y de enfermería y el empleo de medicación que permita una abstinencia segura, en tanto que el modelo social aboga por un entorno de apoyo no hospitalario. Actualmente no se aplican estrategias terapéuticas puras sino una combinación de diferentes abordajes médicos y sociales que facilitan el alcance y mantenimiento de la abstinencia.

El cambio conceptual y terapéutico de las adicciones se acompañó por un cambio del patrón de consumo de sustancias y de las necesidades de desintoxicación. También se verificó un aumento de las inversiones en programas de desintoxicación y tratamiento de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Esto se vinculó con el objetivo de disminuir la transmisión de la infección generada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Más recientemente, el consumo de múltiples drogas se convirtió en una conducta frecuente que requirió la aplicación de estrategias terapéuticas más sofisticadas. La AMA aún considera que la dependencia de sustancias es una enfermedad y debe ser tratada como tal en todos los contextos de importancia.

Definiciones

Las definiciones relacionadas con la desintoxicación y los conceptos vinculados con ésta son poco claras y difieren según el contexto donde son utilizadas. A continuación se definirán diferentes conceptos de manera clara.

Desintoxicación

La desintoxicación se define como un proceso que incluye diferentes intervenciones destinadas al tratamiento de los pacientes con intoxicación y abstinencia aguda de sustancias. Implica la depuración de sustancias del cuerpo y la minimización del daño causado por éstas. En general, el concepto de desintoxicación no incluye el tratamiento de los cuadros clínicos agudos. Según el Washington Circle Group (WCG), la desintoxicación es una intervención médica que permite al individuo alcanzar la abstinencia aguda de manera segura y no está destinada a la resolución de los problemas a largo plazo asociados con el consumo. En coincidencia, otros expertos destacan la diferencia entre la desintoxicación y el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con trastornos por abuso de sustancias.

La desintoxicación puede concebirse como un proceso que se compone de tres elementos esenciales que se presentan en forma simultánea o seriada. El primero de ellos es la evaluación de la presencia y concentración de sustancias en sangre y de la comorbilidad con enfermedades físicas y mentales. Además, debe considerarse la condición médica, psicológica y social con el fin de adecuar el tratamiento a las necesidades del paciente. Es decir, la evaluación es importante para diseñar el plan terapéutico una vez alcanzada la abstinencia. La estabilización incluye el proceso de asistencia médica y psicosocial durante la intoxicación aguda y la abstinencia destinado a estabilizar al paciente en ausencia de consumo. Puede incluir el empleo de medicación y la participación de los familiares y allegados del paciente. Finalmente, se destaca la estimulación del paciente para que comience y complete el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias. Esto puede verse favorecido por el empleo de un contrato escrito en el que el individuo accede a participar del tratamiento continuado. En cada etapa es fundamental la comprensión y el respeto hacia el paciente.

Trastorno por consumo de sustancias

De acuerdo con la información incluida en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM-IV-TR), el trastorno por consumo de sustancias tiene lugar ante el empleo de una droga de abuso, la presencia de efectos adversos y la exposición a una toxina. Una sustancia puede ser una droga de abuso, un fármaco o una toxina e inclusive el alcohol. Los trastornos por consumo de sustancias incluyen la dependencia y el abuso de éstas. La dependencia supone la presencia de indicadores de consumo a pesar de los efectos negativos relacionados con éste. El empleo reiterado de la sustancia genera tolerancia, abstinencia y consumo compulsivo. El abuso de sustancias es definido como un patrón maladaptativo de consumo reiterado que tiene consecuencias negativas. La intoxicación supone la presencia de un síndrome reversible vinculado específicamente con una determinada sustancia, en tanto que la abstinencia es un cambio conductual maladaptativo relacionado con la suspensión del consumo o la disminución de la cantidad de sustancia consumida.

Rehabilitación/tratamiento

El tratamiento o rehabilitación involucra la evaluación continua del estado del paciente y el análisis de los factores de riesgo que puede contribuir con el consumo y la aparición de recaídas. Asimismo, este concepto se relaciona con la aplicación de estrategias preventivas y terapéuticas así como con la atención primaria médica y psiquiátrica destinada a mantener la abstinencia y minimizar el daño.

Mantenimiento

El mantenimiento consiste en la continuidad del asesoramiento y del apoyo del paciente en el contexto terapéutico y en la adaptación de las estrategias que permitan evitar las recaídas.

Paciente

Los individuos que requieren desintoxicación y tratamiento debido a que presentan un trastorno por consumo de sustancias son definidos como pacientes con el fin de destacar la presencia de un cuadro clínico definido, los cuales se encuentran en contacto con los profesionales en el contexto de la atención médica.

Principios de la desintoxicación y el tratamiento de los pacientes que presentan un trastorno por abuso de sustancias

La desintoxicación exitosa depende de estándares acordados por las partes implicadas en el tratamiento. Uno de los desafíos más importantes de la desintoxicación es hallar la estrategia efectiva para lograr la estabilización del paciente y la abstinencia de un modo seguro. La asociación adecuada entre la desintoxicación y el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias disminuirá la probabilidad del síndrome de abstinencia reiterado, el costo de la atención y el riesgo de conducta delictiva por parte del paciente. La efectividad de la desintoxicación puede apreciarse según la continuidad de la abstinencia. Dicha efectividad también se vincula con la relación entre los servicios terapéuticos. Según los resultados de un estudio, sólo un quinto de los pacientes desintoxicados que reciben el alta continúan un tratamiento destinado a resolver el trastorno por abuso de sustancias. Además, la duración promedio de la desintoxicación y el tratamiento sólo fue de 7.7 días. De acuerdo con lo antedicho, resulta sumamente necesario vincular los programas de desintoxicación con los servicios terapéuticos para mejorar la evolución de los pacientes.

Un obstáculo para el tratamiento efectivo de los pacientes que requieren desintoxicación se asocia con aspectos económicos. En muchas ocasiones, las entidades responsables del costeo económico del tratamiento prefieren pagar en forma separada por la desintoxicación y por el resto de las etapas terapéuticas. Esto favorece la separación de los servicios. También existen aspectos negativos relacionados con la autorización y la cobertura de las prácticas médicas. Si bien en muchos casos es útil la participación de asesores para disminuir la resistencia de los pacientes más difíciles, esta estrategia terapéutica no es cubierta económicamente por las compañías aseguradoras y su empleo se ve dificultado. Afortunadamente, la comprensión de la importancia de integrar la desintoxicación al contexto terapéutico es creciente. Resulta fundamental lograr un acuerdo entre las compañías aseguradoras y el personal médico para definir las necesidades de los pacientes.

Dres. Miller N, Kipnis S
SAMHSA/CSAT Treatment Improvement Protocols (45):1-9, 0